1. PENGERTIAN
Distocya adalah persalinan yang sulit, hal ini terjadi jika tidak ada kemajuan persalian.
2. PENYEBAB TERJADINYA DISTOSIA
Adapun yang menyebabkan timbulnya dystocia dapat dibagi atas 3 golongan besar:
1. Power
Adalh dystocia karena kelainan his. Hal ini disebabkan karena kekuatan/tenaga yang mendorong anak keluar kurang kuat, yaitu sebagai berikut:
a. Karena kelainan his: inersia uteri / kelemahan his
b. Karena kekuatan mengejan kurang kuat
Misal : karena cikatrik baru dibentuk
Hernia
Diastase Muskulus rectus abdominalis
Sesak nafas
2. Passage
Adalah dystocia yang disebabkan oleh kelainan jalan lahir.
a. Panggul sempit
b. Tumor yang mempersempit jalan lahir
3. Passenger
Adalah dystocia karena kelainan letak atau kelainan janin.
a. Letak kepala
b. Letak sungsang
c. Letak lintang
d. Presentasi ganda atau rangkap
e. Kelainan bentuk dan besar janin
f. Tali pusat menumbung
I. Distocya karena kelainan his (power)
Sebelum membicarakan kelainan his, maka terlebih dahulu kita bicarakan his yang normal. Di bawah ini adalah ciri-ciri his yang normal:
a. Tonus otot rahim di luar rahim tidak terlalu tinggi, lalu meningkat pada waktu his. Pada kala pembukaan serviks ada dua fase yaitu fase laten dan fase aktif yang digambarkan pada cervicogram menurut Friedman.
b. Kontraksi rahim dimulai pada salah satu tandduk rahim, sebelah kanan atau kiri lalu menjalar ke seluruh otot rahim.
c. Fundus uteri berkontraksi lebih dulu, lebih lama dari bagian-bagian lain. Bagian tengah berkontraksi agak lebih lambat, lebih singkat dan tidak sekuat kontraksi di fundus uteri. Bagian bawah / SBR dan serviks tetap pasif hanya berkontraksi sangat lemah.
d. Sifat-sifat his: lamanya, kuat, teraturnya, seringnya, relaksasinya serta sakitnya.
1.1. Jenis-jenis kelainan His
1.1.1. Inersia uteri
Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, singkat dan jarang dibandingkan dari his yang normal. Terjadi pada fase laten / fase aktif atau keduanya dari kala pembukaan.
Kemajuan persalinan dinilai dari:
1. His
2. Pembukaan serviks
3. Penurunan bagian anak
Sifat his dinilai dari:
1. Kekuatannya
Dengan cara menekan dinding rahim pada pincak kontraksi. His kurang kuat apabila terlalu pendek, terlalu lemah dan terlalu jarang.
Normalnya his:
Kala I : Fase laten : 20-40 detik
Fase aktif : 40-60 detik
Fase kemajuan : 50-60 detik
Fase deselerasi : 60-90 detik
Kala II : Fase pengeluaran : 90 detik
2. Interval
Jarak antara his dengan his berikutnya.
Normalnya :
Kala I : Fase laten : 10-15 menit
Fase aktif : 3-5 menit
Fase kemajuan : 3 menit
Fase deselerasi : 2-3 menit
Kala II : Fase pengeluaran : 2-3 menit
3. Frekuensinya
Banyaknya his dalam 10 menit.
Baik tidaknya his dinilai dengan:
a. Kemajuan persalinan
b. Sifatnya his : frekuensi, kekuatan dan lama his.
Kekuatan his dinilai dengan menekan dinding rahim pada puncak kontraksi.
c. Besarnya caput succadineum
Dahulu inersia uteri dibagi dalam 2 bagian, yaitu:
1. Inersia uteri primer : kalau his lemah dari permulaan persalinan
2. Inersia uteri sekunder : mula-mula his baik, kemudian menjadi lemah karena otot-otot rahim lelah jika persalinan berlangsung lama.
Dan sekarang inersia uteri dibagi 2 bagian, yaitu:
1. Inersia uteri hypotonic
Yaitu, kontraksi terkoordinasi tapi lemah, hingga menghasilkan tekanan yang kurang dari 15 mmHg.
Hsi kurang sering dan puncak kontraksi dinding rahim masih dapat ditekan kedalam. Tekanan ingtra uterin pada his yang baik 50 – 60 mmHg.
2. Inersia uteri hypertonic
Kontraksi tidak terkoordinasi, misalnya kontraksi segmen tengah rahim lebih kuat daripada kontraksi segmen atas rahim. Pasien biasanya sangat kesakitan dan terjadi pada fase laten dan tanda-tanda foetal distress.
Perbedaan inersia uteri hypotonic dengan inersia uteri hypertonic
Hypotonis Hypertonis
1. Kejadian
2. Tingkat persalinan
3. Nyeri
4. Foetal distress
5. Reaksi terhadap oksitosin
6. Pengaruh sedativ 4% dari persalinan
Sebab-sebab terjadinya inersia uteri:
1. Penggunaan analgesi terlalu cepat
2. Kesempitan panggul
3. Letak defleksi
4. Kelainan posisi
5. Regangan dinding rahim
6. Perasaan takut dari ibu
Penyulit:
1. Inersia uteri dapat menyebabkan kematian atau jejass kelahiran
2. Kemungkinan infekssi bertambah dan juga meningkatkan kematian janin
3. Kehabisan tenaga ibu dan dehidrasi
Tanda-tandanya : pulse meningkat, temperatur meningkat, RR cepat, materismus dan turgor berkurang.
Terapi :
1. Hypotonis
Jika ketuban (+) pengobatan ialah denagn pemecahan ketuban terlebih dahulu dan kalau perlu beri pitosin drip. Sebelum pemberian pitosin drip kandung kemih dan rektum passien harus dikosongkan terlebih dahulu.
2. Hypertonis
Pengobatan terbaik adalah morphin 10 mg atau petidin 50 mg dengan maksud menimbulkan relaksasi dan istirahat dengan harapan bahwa setelah pasien itu bangun kembali timbul his yang normal.
Tapi kalau his tidak menjadi baik dalam waktu tertentu, lebih baik dilakukan seksio esaria.
3. Tetania uteri
Tetania uteri adalah his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksassi rahim.
Pengaruh terhhadap persalinan:
a. Terjadi partus presipitarus yang menyebabkan persalinan di atas kendaraan, kamar mandi dan tidak sempat dilakukan pertolongan.
b. Akibatnya terjadi luka-luka jalan lahir yang luas pada serviks, vagina dan perineum.
c. Pada bayi terjaddi perdarahan intra kranial
d. Bila ada kesempitan panggul terjadi ruptura uteri.
4. Aksi uterus incoordinasi
Adalah sifat his yang berubah dimana tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya.
Jadi, kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaaan apalagi dalam pengeluaran janin, pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tapi bagian tengah tidak. Hal ini dapat menyebaabkan lingkaran kekejangan yang mneyebabkan persalinan tidak dapat maju.
Penanganan tetania uteri:
1. His yang terlalu kuat dan terus menerus beri morphin, luminal, dsb. Asal saja janin tidsak akan laahir dalam 4-6 jam kemudian.
2. Bila ada tanda-tanda obstruksi lakukan SC
3. Pada partus presipitarus tidak banyak dilakukan karena janin lahir tiba-tiba dan cepat sehingga tidak ada seorangpun yang menolong.
Penanganan aksi uterus incoordinasi
1. Untuk mengurangi rasa ketakutan, cemas dan tonus otot berika obat-obat anti sakit dan penenang (sedativa dan anlgetik), morphin, penitidin dan valim.
2. Apabila persalinan berlangssung sudah lama ddan berlarut-larut selesaikanlah partus dengan hassil pemeriksaan dan evaluasi : ekstraksi vacum, forcep atau SC.
II. Dystocia karena kelainan jalan lahir
Menurut morfologi, panggul-panggul wanita dibagi dalam 4 jenis pokok dengan ciri-ciri penting sebagai berikut:
a. Panggul ginekoid
Pintu atas panggul bundar / dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas.
b. Panggul antropoid
Diameter anterior posterior yang lebih panjang daripada diameter transversal dan dengan arcus pubis menyempit sedikit.
c. Panggul android
PAP berbentuk segitiga berhubung dengan penyempitan kedepan denagn spina isciadica menonjol kedalam dan dengan arcus pubis menyempit.
d. Panggul pletipeloid
Diameter anterior posterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversal pada PAP dan dengan arcus pubis yang luas.
Dari sudut obstetri panggul ideal / yang disebut panggul wanita mempunyai beberapa ciri khas, yaitu:
1. PAP kira-kira bulat
2. Promontorium tidak menonjol ke dalam
3. Demikian juga dengan spina isciadica
4. Sacrum konkaf
5. Dinding samping lurus
6. Distansia tuberosum melebihi diameter parietalis jauh.
Dystosia karena kelainan jalan lahir / panggul sempit dapat dibagi menjaddi 4 kategori, yaitu:
1. Kesempitan PAP
2. Kesempitan bidang tengah panggul
3. Kesempitan PBP
4. Kombinasi PAP,PTP dan PBP
1. Kesempitan Pintu Atas Panggul (PAP)
Pintu atas panggul adalah bidang yang melalui bagian atas sympisis, kedua linea inominata dan promontorium.
PAP dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm / diameter transversal kurang dari 12 cm.
Konjugata vera dilalui oleh diameter beparietalis yang lebih kurang 9,5 cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm.
Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul
1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan
a. Pangggul sempit seluruh
Yaitu, seeluruh ukuran panggul sempit/ kecil
b. Panggul picak
Yaitu, ukuran kebelakang sempit, ukuran kesamping normal
c. Panggul sempit picak
Yaitu, semua ukuran kecil, tetapi terlebih ukuran muka belakang.
d. Panggul corong
Yaitu, PAP biasa, PBP sempit
e. Panggul belah
Yaitu, sympisis terbuka
2. Kelainan karena penyakit tulang panggul / sendi-sendinya
a. Panggul rakhitis
Yaitu, panggul picak, bengkok, seluruh panggul sempit picak, dll.
b. Panggul osteomalasi
Yaitu, panggul sempit melintang
c. Radang articulatio sacro iliaka
Yaitu, panggul sempit miring
3. Kelainan panggul disebaabkan kelainan tulang belakang
a. Kiposis
Yaitu, didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong
b. Scolyose
Yaitu, didaerah tulang punggung menyebabkan panggul sempit miring.
4. Kelainan panggul disebabkan kelainan anggota tubuh
a. Cositis
b. Luxatio salah satu anggota menyebabkan panggul sempiit miring.
c. Atropia
d. Exostase dan trauma panggul
Pengaruhnya:
1. Pada kehamilan :
• Menimbulkan retroplexio uteria grfida incacerata.
• Kepela tidak dapat turun,terutama pada primigrfida dimana fundus lebih tinggi dari biasa sehingga menimbulkan sesak nafas/gangguan peredaran darah.Fundus menonjol kedepan sehingga perut menggantung ----)hal ini menunjukkan panggul sempit.
• Kepala tidak turun dalam rongga panggul dalam bulan terakhir.
• Dapat menimbulkan letak muka,sungsang,lintang.
• Anak ukurannya kecil.
2. Pada persalinan:
• Persalinan lebih lama dari biasa:
• Karena gangguan pembukaan.
• Karena banyak waktu yang digunakan untuk molage kepala anak.
• Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya,karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul,selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada servic karena tertahan pada pintu atas panggul.
• Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya:
a. Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bipareatalis dapat melalui conjugata vera yang sempit itu.”Asynclitimus Mechanismus”(Mekanisme lobang kencing).
b. Pada panggul sempit seluruh kepala anak mengadakan hyper fleksi supaya ukuran-ukuran kepala yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya.
c. Pada panggul sempit melintang sutura segitalis dalam jurusan muka belakang(positio occipitalis directa) pada pintu atas panggul.
• Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul yang sempit.
• Sebaliknya jika otot rahim menjadi lelahkarena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intrapartum.Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat menyebabkan kematian anak didalam rahim.Kadang-kadang karena infeksidapat terjadi Tympania Uteri atau Physometra.
• Terjadinya fistel:Tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischemia yang menyebabkab necrose.Necrose ini menimbulkan fistula vesicovaginalis atau fistula vesicovaginalis.Fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat karena adanya rongga sacrum.
• Ruptur sympyse dapat terjadi,malahan kadang-kadang ruptura dari articulatio sacroiliaca.
• Kalau terjadi symphyolysis maka pasien mengeluh tentang nyeri didaerah sympyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya.
• Parese kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat syaraf didalam rongga panggul,yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan N.Peroneus.
3. Pada anak:
• Partus yang lama misalnya yang lebih lama dari 20 jam/kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.
• Prolapsus foeniculi dapat menimbulkan kematian anak.
• Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak,terutama kalau diameter biparietalis berkurang lebih dari 0,5 cm.Selain dari itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan,terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietali)malahan dapat terjadi fraktur impressi.
Persangkaan panggul sempit:
Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau:
1. Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke-36.
2. Pada primapara ada perut menggantung.
3. Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit.
4. Kelainan letak pada hamil tua.
5. Kelainan bentuk badan (cebol,scoliose,pincang,dll)
6. Osborn positif.
Prognosa:
Prognosa persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor antaranya:
1. Bentuk panggul.
2. Ukuran panggul(derajat kesempitan).
3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.
4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.
5. Presentase dan posisi kepala.
6. HIS.
Diantara faktor tersebut yang dapat diukur pasti dan sebelum persalinan adalah ukuran panggul.Jika Conjugata vera kurang dari 8,5 cm s/d 10 cm kesempitan ringan prognosa baik.
Ad.2.Keaempitan Bidang Tengah Panggul
Bidang tengah panggul adalah bidang yang terbentang antara pinggir bawah symphisise dan spinae ischiadika yang memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5.
Ukuran yang terpenting dari bidang tengah panggul ini adalah:
1. Diameter transversa(diameter antara spina)10,5 cm.
2. Diameter anteriorposterior dari pinggir 11,5 cm symphyse ke pertemuan ruas sacral 4 & 5.
3. Diameter segitalis posterior dari pertengahan 5 cm garis antara spina ke pertemuan sacral 4 dan 5.
Bidang Tengah Panggul dikatakan sempit bila:
1. Jumlah diameter transversa dan diameter segitalis posteri or 13,5 cm atau kurang.Normalnya 10,5 +5 cm=15,5 cm
2. Diameter antara spina dibawah 9 cm.
Ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis tetapi harus diukur secara pelvimetri rontgenologik,tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang tengah panggul jika:
1. Spina ischiadika sangat menonjol
2. Dinding samping panggul convergent
3. Jika diameter antara tuber ischiadika 8,5 cm/kurang.
Ad.3.Kesempitan bidang bawah panggul
Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar,tetapi terdiri atas segitiga dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama yaitu distansia tuberum.
Ukuran-ukuran yang penting:
1. Diameter transversa(diameter antar uberum) 11 cm.
2. Diameter anterior posterir dari pinggir bawah 11,5 cm symphyse keujung os sacrum.
3. Diameter segitalis posterior dari pertengahan 7,5 cm diameter antara tuberum keujung os sacrum.
III. Distocia karena kelainan letak /kelainan anak (passenger)
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan letak kepala dan pada letak kepala ini ditemukan lebih kurang 58% ubun-ubun kecil terletak dikiri depan,lebih kurang 23% dikanan depan,lebih kurang 11% dikanan belakang,dan lebih kurang 8% dikiri belakang.Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan disebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rectum.
Agar persalinan berjalan dengan lancar maka posisi anak harus normal.Air ketuban dan plasenta biasanya tidak menjadi persoalan karena selalu mudah melalui jalan kelahiran.Tetapi yang sering menghambat jalannya kelahiran adalah anak,misalnya bila ada kelainan-kelainan pada anak.Kelainan-kelainan ini misalnya:
• Kelainan ukuran dan bentuk kepala,misalnya hydrocephalus,anencephalus,dll.
• Kelainan letak anak,misalnya letak muka,letak dahi,letak ubun-ubun,dll.
LETAK MUKA
Adalah letak kepala dengan defleksi maksimal,hingga occiput mengenai punggung dam muka terarah kebawah.Punggung terdapat dalam lordose dan biasanya terdapat dibelakang.Untuk mengidentifikasi letak muka dapat dikethui melalui pemerksaan:
• Masa kehamilan
Letak muka dapat dicurigai dalam kehamilan bila:
Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung dan antara belakang kepala dan punggung sudut yang runcing.
Bunyi jantung anak terdengar pada pihak bagian-bagian kecil.
Dengan adanya kecurigaan diatas maka dilakukan foto retgen.
• Masa persalinan
Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup besar teraba:
Orbita
Hidung
Tulang pipi
Mulut dan dagu
Karena muka agak lunak maka harus dibedakan dari bokong.
Sebab-sebab Terjadinya letak muka
a. Letak muka primer,yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat diperbaiki seperti:
Struma congenitalis
Kelainan tulang leher
Lilitan tali pusat yang banyak
Meningocelo
Anencephal
b. Letak muka sekunder,dapat diperbaiki dan anak normal:
Panggul picak
Anak besar
Dinding perut kendor,hingga rahim jatuh kedepan
Bagian-bagian yang menumbung
Hydramnion
Prognosa
Letak muka dapat lahir spontan,pada umumnya partus lebih lama sehingga meningkatkan angka kematian janin.Kemungkinan ruptur periniumlebih besar.
Perawatan
Bila menemukan letak muka sebaiknya diperiksa apakah tidak ada kelainan panggul.Untuk memperbaiki letak depleksi dalam kehamilan dapat dilakukan perasat schatz:
1. Kepala anak dimobilisasi dan diletakan pada fossa iliaca pada pihak punggung anak.
2. Penolong berdiri pada pihak perut anak,satu tangan menarik bokong sedang satunya dikepalkan dan menolak dada anak.
3. Sesudah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada memegang daerah belakang kepala dan mendekatkannya denganbokong.
Dalam persalinan bila tidak ada kelainan panggul,terapi bersifat konser patip mengingat bahwa letak muka dapat lahir sepontan.Jika dagu terdapat sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwa dagu memutar kedepan dan persalinan berlangsung sepontan.Jika ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan maka forceps hanya dipergunakan kalau:
1. Kepala sudah sampai di HIV
2. Dagu terdapat sebelah depan.
Jika syarat ini tidak terpenuhi lebih baik dilakukan SC
LETAK DAHI
Adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang hingga dahi menjadi bagian yang terendah.
Biasanya letak dahi bersifat sementara dan dengan majunya persalinan menjadi letak muka atau letak belakang kepala.Letak dahi yang menetap agak jarang terjadi.
Sebab-sebab letak dahi sama dengan penyebab letak muka.
Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasi dapat kita curiga letak depleksi bila:
Tonjolan kepala teraba pada pihak punggung anak(bertentangan dengan bagian-bagian kecil)
Bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil anak sepihak.
Biasanya letak dahi baru dapat diketahui dengan jelas waktu dalam persalinan kalau pembukaan cukup besar,maka akan teraba:
Satura frontalis
Ubun-ubun besar
Pinggir orbital dan pangkal hidung
Prognosa
Pada letak dahi yang bersifat sementara anak dapat lahir sepontan sebagai letak belakang kepala atau letak muka.Kalau letak dahi menetap maka prognosa buruk,kecuali kalau anak kecil.
Mengingat bahaya-bahaya untuk ibu dan anak sebaiknya letak dahi dilakukan SC.
LETAK SUNGSANG
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah.
Letak sungsang dibagi dalam:
1. Letak bokong murni(Frank breech)yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus keatas
2. Letak bokong kaki(complete breech)disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau disamping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja.
3. Letak lutut dan letak kaki(Incomplete breech)yaitu bila teraba kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurna atau tidak sempurna.
Diagnosa
Dalam kehamilan:
Pergerakan anak teraba oleh ibu bagian perut bawah;dibawah pusat.
Ibu sering merasa benda keras(kepala)mendesak tulang iga.
Pada palpasi,teraba bagian keras,bundar dan melintang pada fundus uteri.
Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan.
Diatas sympisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.
Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat.
Dalam persalinan:
Bila pembukaan sudah besar maka akan teraba 3 tonjolan tulang,yaitu tubera ossis ischii dan ujung os sacrum,dengan deretan processis ditengah-tengah tulang secrum.
Antara tiga tonjolan tulang ini dapat diraba anus dan genitalis anak,tapi jenis kelamin anak hanya dapat ditentukan kalau oedema tidak terlalu besar.Kalau ceput succedaneum besar,bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii,dagu menyerupai ujung os sacrum sedangkan mulut disangka anus.
Cara membedakan kaki dan tangan pada pemeriksaan dalam:
Pada kaki ada calcaneus,jadi ada tiga tonjolan tulang,ialah mata,kaki dan calcaneus.Pada tangan hanya ada mata tangan
Kaki tidak dapat diluruskan pada tungkai,selalu ada sudut.
Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.
Bila masih ragu dapat dibuatkan foto rontgrn.
Penyebab Letak sungsang:
1. Prematuratis karena bentuk rahim relatif kurang lonjong,air tuban masis banyak dan kepala anak relatif besar.
2. Hydramnion karena anak mudah bergerak
3. Placenta previa karena menghalangi turunnya kepala kedalam pintu atas panggul.
4. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
5. Panggul sempit,masih disangsikan/belum pasti.
6. Kelainan bentuk kepala,hydrochepalus,anencepalus karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
Penyebab kematian anak pada letak sungsang:
1. Setelah pusat lahir maka kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul,diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit,setelah pusat lahir diupayakan anak lahir selamat.
2. Pada letak sunsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan pada pada badan anak.
4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolapsus tali pusat karena bagian depan kurang baik menutupi bagian bawah anak.
Karena pertolongan mungkin juga bisa terjadi fraktur dara humerus atau klavikula paralyse lengan karena tekanan atau terikan flexus brachialis.
Untuk memperbaiki letak sungsang ini sebelum persalinan dimulai dapat dilakukan versi luar.
Versi luar tidak dapat dipaksakan karena mungkin ada faktor-faktor kelainan seperti bentuk panggul atau tali pusat pendek yang tidak memungkinkan untuk dilakukan versi luar. Jadi, kalau dipaksakan akan menyebabkan kerusakan pada anak atau solutio placenta.
Pertololongan persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan sebagai berikut:
1. Pertolongan pada kelahiran spontan
2. Ekstraksi parsiil (sebagian) atau manual aid
3. Ekstraksi
4. Sectio sesarea
LETAK LINTANG
Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus dengan sumbu panjang ibu.
Bahau menjadi bagian terendah, maka disebut juga presentasi bahu atau presentassi acromin. Kalau punggung terdapat di sebelah depan disebut dorsoanterior dan kalau dibelakang disebut dorsoposterior.
Sebab-sebab terjadinya letak lintang:
1. Dinding perut yang kendur, seperti pada multipara
2. Kesempitan panggul
3. Placenta previa
4. Prematuritass
5. Kelainan bentuk rahim seperti pada mioma uteri
6. Kehamilan ganda
Untuk mengidentifikasi dapat dilakukan pemeriksaan:
• Masa kehamilan
- Inspeksi : nampak perut melebar ke samping, dan fundus uteri rendah dari biasa, hanya beberapa jari diatas pusat pada kehamilan cukup bulan.
- Palpasi : fundus uteri dan bagian bawah rahim kosong, sedangkan bagian-bagian terbesar teraba disamping atas fossa iliaca.
• Masa persalinan
Toucher : dapat diraba sisi torak sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan bila pembukaan telah besar maka akan teraba scapula dan pada pihak yang bertentangan clavikula. Arah menutupnya ketiak menunjukkan arah kepala.
Sering sekali salah satu tangan menumbung dan untuk menentukan lengan mana yang menumbung kita coba berjabatan tangan, kalau dapat berjabat, maka ini tangan kanan.
Prognosa
Letak lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spntan dan berbahaya untuk ibu maupun janin. Biarpun lahir spontan, anaknya lahir mati.
Bahaya yang terbesar ialah uteri yang spontan atau traumatis karena paksi dan ekstraksi.
Selain itu sering terjadi infeksi, karena partus lama.
Sebab kematian janin adalah prolapsus faeniculli dan asfiksia karena kontraksi rahim terlalu kuat, juga tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan kematian.
Prognosa bayi sangan bergantung pada saat pecahnya ketuban. Selama ketuban masih utuh, bahaya bagi ibu dan janin tidak seberapa, maka kita harus berupaya agar ketuban utuh selama mungkin, misalnya:
- Melarang passien mengejan
- Pasien dengan janin yang melintang tidak diperkenankan berjalan-jalan
- Tidak diberi obat his
- Toucher harus hati-hati jangan sampai memecahkan ketuban, malahan diluar rumah sakit sedapatnya tidak dilakukan toucher
Setelah ketuban pecah, bahayanya bertambah karena:
- Dapat terjadi letak lintang kasep kalau pembukaan sudah lengkap
- Janin dapat mengalami assfiksia karena peredarah darah placentaberkurang
- Tali pusat dapat menumbung
- Bahaya infekssi bertambah
Terapi
Dalam kehamilan diusahakan versi luar segera setelh lintang diiagnosa. Sedapat-dapatnya dijadikan letak kepala tapi apabila ini tidak mungkin diusahakan versi menjadi letak sungang.
Kalau versi luar berhasil, kepala di dorong ke dalam PAP supaya kepala terfiksasi oleh PAP dan anak tidak memutar kembali. Kalau tidak berhasil terutama pada multipara dipasang gurita. Kalau partus sudah mulai, maka pasien secepat mungkin harus dibawa ke rumah sakit.
Distocya adalah persalinan yang sulit, hal ini terjadi jika tidak ada kemajuan persalian.
2. PENYEBAB TERJADINYA DISTOSIA
Adapun yang menyebabkan timbulnya dystocia dapat dibagi atas 3 golongan besar:
1. Power
Adalh dystocia karena kelainan his. Hal ini disebabkan karena kekuatan/tenaga yang mendorong anak keluar kurang kuat, yaitu sebagai berikut:
a. Karena kelainan his: inersia uteri / kelemahan his
b. Karena kekuatan mengejan kurang kuat
Misal : karena cikatrik baru dibentuk
Hernia
Diastase Muskulus rectus abdominalis
Sesak nafas
2. Passage
Adalah dystocia yang disebabkan oleh kelainan jalan lahir.
a. Panggul sempit
b. Tumor yang mempersempit jalan lahir
3. Passenger
Adalah dystocia karena kelainan letak atau kelainan janin.
a. Letak kepala
b. Letak sungsang
c. Letak lintang
d. Presentasi ganda atau rangkap
e. Kelainan bentuk dan besar janin
f. Tali pusat menumbung
I. Distocya karena kelainan his (power)
Sebelum membicarakan kelainan his, maka terlebih dahulu kita bicarakan his yang normal. Di bawah ini adalah ciri-ciri his yang normal:
a. Tonus otot rahim di luar rahim tidak terlalu tinggi, lalu meningkat pada waktu his. Pada kala pembukaan serviks ada dua fase yaitu fase laten dan fase aktif yang digambarkan pada cervicogram menurut Friedman.
b. Kontraksi rahim dimulai pada salah satu tandduk rahim, sebelah kanan atau kiri lalu menjalar ke seluruh otot rahim.
c. Fundus uteri berkontraksi lebih dulu, lebih lama dari bagian-bagian lain. Bagian tengah berkontraksi agak lebih lambat, lebih singkat dan tidak sekuat kontraksi di fundus uteri. Bagian bawah / SBR dan serviks tetap pasif hanya berkontraksi sangat lemah.
d. Sifat-sifat his: lamanya, kuat, teraturnya, seringnya, relaksasinya serta sakitnya.
1.1. Jenis-jenis kelainan His
1.1.1. Inersia uteri
Inersia uteri adalah his yang sifatnya lebih lemah, singkat dan jarang dibandingkan dari his yang normal. Terjadi pada fase laten / fase aktif atau keduanya dari kala pembukaan.
Kemajuan persalinan dinilai dari:
1. His
2. Pembukaan serviks
3. Penurunan bagian anak
Sifat his dinilai dari:
1. Kekuatannya
Dengan cara menekan dinding rahim pada pincak kontraksi. His kurang kuat apabila terlalu pendek, terlalu lemah dan terlalu jarang.
Normalnya his:
Kala I : Fase laten : 20-40 detik
Fase aktif : 40-60 detik
Fase kemajuan : 50-60 detik
Fase deselerasi : 60-90 detik
Kala II : Fase pengeluaran : 90 detik
2. Interval
Jarak antara his dengan his berikutnya.
Normalnya :
Kala I : Fase laten : 10-15 menit
Fase aktif : 3-5 menit
Fase kemajuan : 3 menit
Fase deselerasi : 2-3 menit
Kala II : Fase pengeluaran : 2-3 menit
3. Frekuensinya
Banyaknya his dalam 10 menit.
Baik tidaknya his dinilai dengan:
a. Kemajuan persalinan
b. Sifatnya his : frekuensi, kekuatan dan lama his.
Kekuatan his dinilai dengan menekan dinding rahim pada puncak kontraksi.
c. Besarnya caput succadineum
Dahulu inersia uteri dibagi dalam 2 bagian, yaitu:
1. Inersia uteri primer : kalau his lemah dari permulaan persalinan
2. Inersia uteri sekunder : mula-mula his baik, kemudian menjadi lemah karena otot-otot rahim lelah jika persalinan berlangsung lama.
Dan sekarang inersia uteri dibagi 2 bagian, yaitu:
1. Inersia uteri hypotonic
Yaitu, kontraksi terkoordinasi tapi lemah, hingga menghasilkan tekanan yang kurang dari 15 mmHg.
Hsi kurang sering dan puncak kontraksi dinding rahim masih dapat ditekan kedalam. Tekanan ingtra uterin pada his yang baik 50 – 60 mmHg.
2. Inersia uteri hypertonic
Kontraksi tidak terkoordinasi, misalnya kontraksi segmen tengah rahim lebih kuat daripada kontraksi segmen atas rahim. Pasien biasanya sangat kesakitan dan terjadi pada fase laten dan tanda-tanda foetal distress.
Perbedaan inersia uteri hypotonic dengan inersia uteri hypertonic
Hypotonis Hypertonis
1. Kejadian
2. Tingkat persalinan
3. Nyeri
4. Foetal distress
5. Reaksi terhadap oksitosin
6. Pengaruh sedativ 4% dari persalinan
Sebab-sebab terjadinya inersia uteri:
1. Penggunaan analgesi terlalu cepat
2. Kesempitan panggul
3. Letak defleksi
4. Kelainan posisi
5. Regangan dinding rahim
6. Perasaan takut dari ibu
Penyulit:
1. Inersia uteri dapat menyebabkan kematian atau jejass kelahiran
2. Kemungkinan infekssi bertambah dan juga meningkatkan kematian janin
3. Kehabisan tenaga ibu dan dehidrasi
Tanda-tandanya : pulse meningkat, temperatur meningkat, RR cepat, materismus dan turgor berkurang.
Terapi :
1. Hypotonis
Jika ketuban (+) pengobatan ialah denagn pemecahan ketuban terlebih dahulu dan kalau perlu beri pitosin drip. Sebelum pemberian pitosin drip kandung kemih dan rektum passien harus dikosongkan terlebih dahulu.
2. Hypertonis
Pengobatan terbaik adalah morphin 10 mg atau petidin 50 mg dengan maksud menimbulkan relaksasi dan istirahat dengan harapan bahwa setelah pasien itu bangun kembali timbul his yang normal.
Tapi kalau his tidak menjadi baik dalam waktu tertentu, lebih baik dilakukan seksio esaria.
3. Tetania uteri
Tetania uteri adalah his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksassi rahim.
Pengaruh terhhadap persalinan:
a. Terjadi partus presipitarus yang menyebabkan persalinan di atas kendaraan, kamar mandi dan tidak sempat dilakukan pertolongan.
b. Akibatnya terjadi luka-luka jalan lahir yang luas pada serviks, vagina dan perineum.
c. Pada bayi terjaddi perdarahan intra kranial
d. Bila ada kesempitan panggul terjadi ruptura uteri.
4. Aksi uterus incoordinasi
Adalah sifat his yang berubah dimana tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya.
Jadi, kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaaan apalagi dalam pengeluaran janin, pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tapi bagian tengah tidak. Hal ini dapat menyebaabkan lingkaran kekejangan yang mneyebabkan persalinan tidak dapat maju.
Penanganan tetania uteri:
1. His yang terlalu kuat dan terus menerus beri morphin, luminal, dsb. Asal saja janin tidsak akan laahir dalam 4-6 jam kemudian.
2. Bila ada tanda-tanda obstruksi lakukan SC
3. Pada partus presipitarus tidak banyak dilakukan karena janin lahir tiba-tiba dan cepat sehingga tidak ada seorangpun yang menolong.
Penanganan aksi uterus incoordinasi
1. Untuk mengurangi rasa ketakutan, cemas dan tonus otot berika obat-obat anti sakit dan penenang (sedativa dan anlgetik), morphin, penitidin dan valim.
2. Apabila persalinan berlangssung sudah lama ddan berlarut-larut selesaikanlah partus dengan hassil pemeriksaan dan evaluasi : ekstraksi vacum, forcep atau SC.
II. Dystocia karena kelainan jalan lahir
Menurut morfologi, panggul-panggul wanita dibagi dalam 4 jenis pokok dengan ciri-ciri penting sebagai berikut:
a. Panggul ginekoid
Pintu atas panggul bundar / dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas.
b. Panggul antropoid
Diameter anterior posterior yang lebih panjang daripada diameter transversal dan dengan arcus pubis menyempit sedikit.
c. Panggul android
PAP berbentuk segitiga berhubung dengan penyempitan kedepan denagn spina isciadica menonjol kedalam dan dengan arcus pubis menyempit.
d. Panggul pletipeloid
Diameter anterior posterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversal pada PAP dan dengan arcus pubis yang luas.
Dari sudut obstetri panggul ideal / yang disebut panggul wanita mempunyai beberapa ciri khas, yaitu:
1. PAP kira-kira bulat
2. Promontorium tidak menonjol ke dalam
3. Demikian juga dengan spina isciadica
4. Sacrum konkaf
5. Dinding samping lurus
6. Distansia tuberosum melebihi diameter parietalis jauh.
Dystosia karena kelainan jalan lahir / panggul sempit dapat dibagi menjaddi 4 kategori, yaitu:
1. Kesempitan PAP
2. Kesempitan bidang tengah panggul
3. Kesempitan PBP
4. Kombinasi PAP,PTP dan PBP
1. Kesempitan Pintu Atas Panggul (PAP)
Pintu atas panggul adalah bidang yang melalui bagian atas sympisis, kedua linea inominata dan promontorium.
PAP dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm / diameter transversal kurang dari 12 cm.
Konjugata vera dilalui oleh diameter beparietalis yang lebih kurang 9,5 cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm.
Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul
1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan
a. Pangggul sempit seluruh
Yaitu, seeluruh ukuran panggul sempit/ kecil
b. Panggul picak
Yaitu, ukuran kebelakang sempit, ukuran kesamping normal
c. Panggul sempit picak
Yaitu, semua ukuran kecil, tetapi terlebih ukuran muka belakang.
d. Panggul corong
Yaitu, PAP biasa, PBP sempit
e. Panggul belah
Yaitu, sympisis terbuka
2. Kelainan karena penyakit tulang panggul / sendi-sendinya
a. Panggul rakhitis
Yaitu, panggul picak, bengkok, seluruh panggul sempit picak, dll.
b. Panggul osteomalasi
Yaitu, panggul sempit melintang
c. Radang articulatio sacro iliaka
Yaitu, panggul sempit miring
3. Kelainan panggul disebaabkan kelainan tulang belakang
a. Kiposis
Yaitu, didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong
b. Scolyose
Yaitu, didaerah tulang punggung menyebabkan panggul sempit miring.
4. Kelainan panggul disebabkan kelainan anggota tubuh
a. Cositis
b. Luxatio salah satu anggota menyebabkan panggul sempiit miring.
c. Atropia
d. Exostase dan trauma panggul
Pengaruhnya:
1. Pada kehamilan :
• Menimbulkan retroplexio uteria grfida incacerata.
• Kepela tidak dapat turun,terutama pada primigrfida dimana fundus lebih tinggi dari biasa sehingga menimbulkan sesak nafas/gangguan peredaran darah.Fundus menonjol kedepan sehingga perut menggantung ----)hal ini menunjukkan panggul sempit.
• Kepala tidak turun dalam rongga panggul dalam bulan terakhir.
• Dapat menimbulkan letak muka,sungsang,lintang.
• Anak ukurannya kecil.
2. Pada persalinan:
• Persalinan lebih lama dari biasa:
• Karena gangguan pembukaan.
• Karena banyak waktu yang digunakan untuk molage kepala anak.
• Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya,karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul,selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada servic karena tertahan pada pintu atas panggul.
• Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya:
a. Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bipareatalis dapat melalui conjugata vera yang sempit itu.”Asynclitimus Mechanismus”(Mekanisme lobang kencing).
b. Pada panggul sempit seluruh kepala anak mengadakan hyper fleksi supaya ukuran-ukuran kepala yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya.
c. Pada panggul sempit melintang sutura segitalis dalam jurusan muka belakang(positio occipitalis directa) pada pintu atas panggul.
• Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul yang sempit.
• Sebaliknya jika otot rahim menjadi lelahkarena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intrapartum.Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat menyebabkan kematian anak didalam rahim.Kadang-kadang karena infeksidapat terjadi Tympania Uteri atau Physometra.
• Terjadinya fistel:Tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischemia yang menyebabkab necrose.Necrose ini menimbulkan fistula vesicovaginalis atau fistula vesicovaginalis.Fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat karena adanya rongga sacrum.
• Ruptur sympyse dapat terjadi,malahan kadang-kadang ruptura dari articulatio sacroiliaca.
• Kalau terjadi symphyolysis maka pasien mengeluh tentang nyeri didaerah sympyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya.
• Parese kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat syaraf didalam rongga panggul,yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan N.Peroneus.
3. Pada anak:
• Partus yang lama misalnya yang lebih lama dari 20 jam/kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.
• Prolapsus foeniculi dapat menimbulkan kematian anak.
• Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak,terutama kalau diameter biparietalis berkurang lebih dari 0,5 cm.Selain dari itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan,terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietali)malahan dapat terjadi fraktur impressi.
Persangkaan panggul sempit:
Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau:
1. Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke-36.
2. Pada primapara ada perut menggantung.
3. Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit.
4. Kelainan letak pada hamil tua.
5. Kelainan bentuk badan (cebol,scoliose,pincang,dll)
6. Osborn positif.
Prognosa:
Prognosa persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor antaranya:
1. Bentuk panggul.
2. Ukuran panggul(derajat kesempitan).
3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.
4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.
5. Presentase dan posisi kepala.
6. HIS.
Diantara faktor tersebut yang dapat diukur pasti dan sebelum persalinan adalah ukuran panggul.Jika Conjugata vera kurang dari 8,5 cm s/d 10 cm kesempitan ringan prognosa baik.
Ad.2.Keaempitan Bidang Tengah Panggul
Bidang tengah panggul adalah bidang yang terbentang antara pinggir bawah symphisise dan spinae ischiadika yang memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5.
Ukuran yang terpenting dari bidang tengah panggul ini adalah:
1. Diameter transversa(diameter antara spina)10,5 cm.
2. Diameter anteriorposterior dari pinggir 11,5 cm symphyse ke pertemuan ruas sacral 4 & 5.
3. Diameter segitalis posterior dari pertengahan 5 cm garis antara spina ke pertemuan sacral 4 dan 5.
Bidang Tengah Panggul dikatakan sempit bila:
1. Jumlah diameter transversa dan diameter segitalis posteri or 13,5 cm atau kurang.Normalnya 10,5 +5 cm=15,5 cm
2. Diameter antara spina dibawah 9 cm.
Ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis tetapi harus diukur secara pelvimetri rontgenologik,tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang tengah panggul jika:
1. Spina ischiadika sangat menonjol
2. Dinding samping panggul convergent
3. Jika diameter antara tuber ischiadika 8,5 cm/kurang.
Ad.3.Kesempitan bidang bawah panggul
Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar,tetapi terdiri atas segitiga dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama yaitu distansia tuberum.
Ukuran-ukuran yang penting:
1. Diameter transversa(diameter antar uberum) 11 cm.
2. Diameter anterior posterir dari pinggir bawah 11,5 cm symphyse keujung os sacrum.
3. Diameter segitalis posterior dari pertengahan 7,5 cm diameter antara tuberum keujung os sacrum.
III. Distocia karena kelainan letak /kelainan anak (passenger)
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan letak kepala dan pada letak kepala ini ditemukan lebih kurang 58% ubun-ubun kecil terletak dikiri depan,lebih kurang 23% dikanan depan,lebih kurang 11% dikanan belakang,dan lebih kurang 8% dikiri belakang.Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan disebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rectum.
Agar persalinan berjalan dengan lancar maka posisi anak harus normal.Air ketuban dan plasenta biasanya tidak menjadi persoalan karena selalu mudah melalui jalan kelahiran.Tetapi yang sering menghambat jalannya kelahiran adalah anak,misalnya bila ada kelainan-kelainan pada anak.Kelainan-kelainan ini misalnya:
• Kelainan ukuran dan bentuk kepala,misalnya hydrocephalus,anencephalus,dll.
• Kelainan letak anak,misalnya letak muka,letak dahi,letak ubun-ubun,dll.
LETAK MUKA
Adalah letak kepala dengan defleksi maksimal,hingga occiput mengenai punggung dam muka terarah kebawah.Punggung terdapat dalam lordose dan biasanya terdapat dibelakang.Untuk mengidentifikasi letak muka dapat dikethui melalui pemerksaan:
• Masa kehamilan
Letak muka dapat dicurigai dalam kehamilan bila:
Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung dan antara belakang kepala dan punggung sudut yang runcing.
Bunyi jantung anak terdengar pada pihak bagian-bagian kecil.
Dengan adanya kecurigaan diatas maka dilakukan foto retgen.
• Masa persalinan
Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup besar teraba:
Orbita
Hidung
Tulang pipi
Mulut dan dagu
Karena muka agak lunak maka harus dibedakan dari bokong.
Sebab-sebab Terjadinya letak muka
a. Letak muka primer,yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat diperbaiki seperti:
Struma congenitalis
Kelainan tulang leher
Lilitan tali pusat yang banyak
Meningocelo
Anencephal
b. Letak muka sekunder,dapat diperbaiki dan anak normal:
Panggul picak
Anak besar
Dinding perut kendor,hingga rahim jatuh kedepan
Bagian-bagian yang menumbung
Hydramnion
Prognosa
Letak muka dapat lahir spontan,pada umumnya partus lebih lama sehingga meningkatkan angka kematian janin.Kemungkinan ruptur periniumlebih besar.
Perawatan
Bila menemukan letak muka sebaiknya diperiksa apakah tidak ada kelainan panggul.Untuk memperbaiki letak depleksi dalam kehamilan dapat dilakukan perasat schatz:
1. Kepala anak dimobilisasi dan diletakan pada fossa iliaca pada pihak punggung anak.
2. Penolong berdiri pada pihak perut anak,satu tangan menarik bokong sedang satunya dikepalkan dan menolak dada anak.
3. Sesudah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada memegang daerah belakang kepala dan mendekatkannya denganbokong.
Dalam persalinan bila tidak ada kelainan panggul,terapi bersifat konser patip mengingat bahwa letak muka dapat lahir sepontan.Jika dagu terdapat sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwa dagu memutar kedepan dan persalinan berlangsung sepontan.Jika ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan maka forceps hanya dipergunakan kalau:
1. Kepala sudah sampai di HIV
2. Dagu terdapat sebelah depan.
Jika syarat ini tidak terpenuhi lebih baik dilakukan SC
LETAK DAHI
Adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang hingga dahi menjadi bagian yang terendah.
Biasanya letak dahi bersifat sementara dan dengan majunya persalinan menjadi letak muka atau letak belakang kepala.Letak dahi yang menetap agak jarang terjadi.
Sebab-sebab letak dahi sama dengan penyebab letak muka.
Dalam kehamilan letak dahi jarang dapat diketahui karena dengan palpasi dapat kita curiga letak depleksi bila:
Tonjolan kepala teraba pada pihak punggung anak(bertentangan dengan bagian-bagian kecil)
Bunyi jantung anak dan bagian-bagian kecil anak sepihak.
Biasanya letak dahi baru dapat diketahui dengan jelas waktu dalam persalinan kalau pembukaan cukup besar,maka akan teraba:
Satura frontalis
Ubun-ubun besar
Pinggir orbital dan pangkal hidung
Prognosa
Pada letak dahi yang bersifat sementara anak dapat lahir sepontan sebagai letak belakang kepala atau letak muka.Kalau letak dahi menetap maka prognosa buruk,kecuali kalau anak kecil.
Mengingat bahaya-bahaya untuk ibu dan anak sebaiknya letak dahi dilakukan SC.
LETAK SUNGSANG
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah.
Letak sungsang dibagi dalam:
1. Letak bokong murni(Frank breech)yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus keatas
2. Letak bokong kaki(complete breech)disebut letak bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau disamping bokong teraba kedua kaki atau satu kaki saja.
3. Letak lutut dan letak kaki(Incomplete breech)yaitu bila teraba kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau lutut disebut letak kaki atau lutut sempurna atau tidak sempurna.
Diagnosa
Dalam kehamilan:
Pergerakan anak teraba oleh ibu bagian perut bawah;dibawah pusat.
Ibu sering merasa benda keras(kepala)mendesak tulang iga.
Pada palpasi,teraba bagian keras,bundar dan melintang pada fundus uteri.
Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan.
Diatas sympisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.
Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat.
Dalam persalinan:
Bila pembukaan sudah besar maka akan teraba 3 tonjolan tulang,yaitu tubera ossis ischii dan ujung os sacrum,dengan deretan processis ditengah-tengah tulang secrum.
Antara tiga tonjolan tulang ini dapat diraba anus dan genitalis anak,tapi jenis kelamin anak hanya dapat ditentukan kalau oedema tidak terlalu besar.Kalau ceput succedaneum besar,bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii,dagu menyerupai ujung os sacrum sedangkan mulut disangka anus.
Cara membedakan kaki dan tangan pada pemeriksaan dalam:
Pada kaki ada calcaneus,jadi ada tiga tonjolan tulang,ialah mata,kaki dan calcaneus.Pada tangan hanya ada mata tangan
Kaki tidak dapat diluruskan pada tungkai,selalu ada sudut.
Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.
Bila masih ragu dapat dibuatkan foto rontgrn.
Penyebab Letak sungsang:
1. Prematuratis karena bentuk rahim relatif kurang lonjong,air tuban masis banyak dan kepala anak relatif besar.
2. Hydramnion karena anak mudah bergerak
3. Placenta previa karena menghalangi turunnya kepala kedalam pintu atas panggul.
4. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
5. Panggul sempit,masih disangsikan/belum pasti.
6. Kelainan bentuk kepala,hydrochepalus,anencepalus karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
Penyebab kematian anak pada letak sungsang:
1. Setelah pusat lahir maka kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul,diduga bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit,setelah pusat lahir diupayakan anak lahir selamat.
2. Pada letak sunsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan pada pada badan anak.
4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi prolapsus tali pusat karena bagian depan kurang baik menutupi bagian bawah anak.
Karena pertolongan mungkin juga bisa terjadi fraktur dara humerus atau klavikula paralyse lengan karena tekanan atau terikan flexus brachialis.
Untuk memperbaiki letak sungsang ini sebelum persalinan dimulai dapat dilakukan versi luar.
Versi luar tidak dapat dipaksakan karena mungkin ada faktor-faktor kelainan seperti bentuk panggul atau tali pusat pendek yang tidak memungkinkan untuk dilakukan versi luar. Jadi, kalau dipaksakan akan menyebabkan kerusakan pada anak atau solutio placenta.
Pertololongan persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan sebagai berikut:
1. Pertolongan pada kelahiran spontan
2. Ekstraksi parsiil (sebagian) atau manual aid
3. Ekstraksi
4. Sectio sesarea
LETAK LINTANG
Pada letak lintang sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus dengan sumbu panjang ibu.
Bahau menjadi bagian terendah, maka disebut juga presentasi bahu atau presentassi acromin. Kalau punggung terdapat di sebelah depan disebut dorsoanterior dan kalau dibelakang disebut dorsoposterior.
Sebab-sebab terjadinya letak lintang:
1. Dinding perut yang kendur, seperti pada multipara
2. Kesempitan panggul
3. Placenta previa
4. Prematuritass
5. Kelainan bentuk rahim seperti pada mioma uteri
6. Kehamilan ganda
Untuk mengidentifikasi dapat dilakukan pemeriksaan:
• Masa kehamilan
- Inspeksi : nampak perut melebar ke samping, dan fundus uteri rendah dari biasa, hanya beberapa jari diatas pusat pada kehamilan cukup bulan.
- Palpasi : fundus uteri dan bagian bawah rahim kosong, sedangkan bagian-bagian terbesar teraba disamping atas fossa iliaca.
• Masa persalinan
Toucher : dapat diraba sisi torak sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan bila pembukaan telah besar maka akan teraba scapula dan pada pihak yang bertentangan clavikula. Arah menutupnya ketiak menunjukkan arah kepala.
Sering sekali salah satu tangan menumbung dan untuk menentukan lengan mana yang menumbung kita coba berjabatan tangan, kalau dapat berjabat, maka ini tangan kanan.
Prognosa
Letak lintang merupakan letak yang tidak mungkin lahir spntan dan berbahaya untuk ibu maupun janin. Biarpun lahir spontan, anaknya lahir mati.
Bahaya yang terbesar ialah uteri yang spontan atau traumatis karena paksi dan ekstraksi.
Selain itu sering terjadi infeksi, karena partus lama.
Sebab kematian janin adalah prolapsus faeniculli dan asfiksia karena kontraksi rahim terlalu kuat, juga tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan kematian.
Prognosa bayi sangan bergantung pada saat pecahnya ketuban. Selama ketuban masih utuh, bahaya bagi ibu dan janin tidak seberapa, maka kita harus berupaya agar ketuban utuh selama mungkin, misalnya:
- Melarang passien mengejan
- Pasien dengan janin yang melintang tidak diperkenankan berjalan-jalan
- Tidak diberi obat his
- Toucher harus hati-hati jangan sampai memecahkan ketuban, malahan diluar rumah sakit sedapatnya tidak dilakukan toucher
Setelah ketuban pecah, bahayanya bertambah karena:
- Dapat terjadi letak lintang kasep kalau pembukaan sudah lengkap
- Janin dapat mengalami assfiksia karena peredarah darah placentaberkurang
- Tali pusat dapat menumbung
- Bahaya infekssi bertambah
Terapi
Dalam kehamilan diusahakan versi luar segera setelh lintang diiagnosa. Sedapat-dapatnya dijadikan letak kepala tapi apabila ini tidak mungkin diusahakan versi menjadi letak sungang.
Kalau versi luar berhasil, kepala di dorong ke dalam PAP supaya kepala terfiksasi oleh PAP dan anak tidak memutar kembali. Kalau tidak berhasil terutama pada multipara dipasang gurita. Kalau partus sudah mulai, maka pasien secepat mungkin harus dibawa ke rumah sakit.
0 comments:
Posting Komentar